起底违法违规手段,主要有这几“招”

  据绵阳市涪城区医疗保障局相关负责人介绍,在被查处的123家正和祥药店中,位于涪城区的南河路一店是“典型中的典型”。据涪城区医疗保障局提供的《正和祥南河路一店涉嫌欺诈骗取医疗保障基金案例》(以下简称《案例》)显示:该药店暴露出的违规问题,从涪城区全覆盖检查结果看,它是所有定点零售药店发现问题的一个集中表现。

  图为涪城区医疗保障局于2019年4月30日到正和祥南河路一店检查的取证记录

  记者梳理该《案例》发现,该店的手段之一,是通过办会员卡送优惠的方式,大量发展慢性病患者成为其会员,然后将这些慢性病患者个人医保账户上的金额全部或部分划出,并存入到该店为会员设置的账户登记本上“存现”。

  涪城区医疗保障局成立的专案组经现场调查取证发现,这些“存现”的金额开支,不仅有用于购买保健品的情况,也有购买药品及其它用品的情况。经核查,该店登记的账本上,记录有划卡时间、划卡金额和每次消费金额的数据多达1200余条,涉及金额16.99万元。

  手段之二,是利用其慢性病定点药店的“资格”,为其它的非慢性病定点药店划卡——即慢性病患者在其正和祥非慢性病定点药店,也可以用个人慢性病账户的医保基金购买到慢性病药品,甚至是非慢性病药品和其它物品。这样一来,正和祥更多的非慢性病药店相当于共享稀缺的“门诊慢性病定点资格”,并由此获得销售利好,却也同时让个人慢性病账户资金的监管陷入“真空”状态。

  涪城区医疗保障局成立的专案组经现场调查取证发现,正和祥南河路一店为第三方划卡主要表现在为正和祥其他连锁店划卡,涉及的门店主要有正和祥御营一店、御营二店、御营五店以及代家湾店等9家。

  2019年4月18日上午10:37和10:42,慢性病患者何某某在正和祥南河路一店分别购买葡萄糖酸钙锌和维生素D,共花费676.80元。虽然并非慢性病药品,但何某某却用其慢性病账户上的资金,在该店完成划卡支付。而这笔钱,在该店上传的医保系统数据显示为慢性病药品。2019年4月30日下午,涪城区医疗保障局工作人员在该店检查时发现了上述一幕。

  将非慢性病药品串换成慢性病药品,或者将保健品、日用品等非药物品串换成药品,是正和祥南河路一店的手段之三。查处过程中,涪城区医疗保障局工作人员发现该店经营的慢性病药品中销量较大或常用的8种药品,有7种药品销存数量与实际不符,每种药品差距在2到14盒之间,最大差距的是米格列醇片(糖尿病治疗用药)。