雨城区：严把医保基金四道关 实现经办有效闭环

　　为有效防范医保基金流失，维护广大参保人员的合法权益，雨城区医疗保障局主动作为，严把经办各关口，切实维护医保基金安全。

　　严把参保关，精准参保数据校对

　　积极对接统计、公安等部门，精准掌握我区常住人口数据和户籍人口数据，精确到村（社区）对已参保和未参保数据进行比对，找出重点关注对象，逐一盯对落实参保工作；同时建立与社保等部门的参保死亡数据比对机制，按月对死亡参保数据进行比对，加强参保数据的动态维护，从源头上防止“漏保”“断保”的发生。截至目前，已完成123人次死亡人员的个人账户维护，追回医保基金16923.75元。

　　严把审核关，抓实审核扩面增效

　　对医药机构产生的住院、门诊等医疗费用，在全市统一标准的基础上提高2个百分点，按不低于5%的比例进行抽查，今年1—7月共审核扣减医保基金20.79万元，同比增长10.82%；强化数据分析运用，加大审核力度，增加对重点数据的筛查比例，加大对死亡后发生医疗费用等存疑数据的筛查力度；定期召开审核股工作会，专题研究审核工作中的疑点、难点问题，做到科学、公正、严谨，弥补业务审核人员少、工作审核量大的优势，审核人员的业务水平得到了跨步提升。

　　严把协议关，提升协议履约能力

　　制定协议履行检查年度工作计划，做到履约检查百分百覆盖全区313家定点医药机构，截至目前，已完成定点医药机构协议履约检查295家，检查率达94.25%，暂停医药机构医保服务资格6家，中止医疗机构医保服务协议1家，对30家定点医药机构发放38份提醒函，要求医药机构要切实按照协议要求开展医疗诊疗项目，做到合理检查、合理治疗、合理用药、规范收费，切实提高医保基金使用效率和医保服务质量。

　　严把内控关，常态内控经办稽核

　　直面问题，建立股室业务分析会商机制，对征缴、审核、协议履行检查中发现的一些争议、疑难问题等进行讨论，找出合理的解决办法，对发现的问题开展延伸检查，对经办反映问题做到查漏补缺，防控基金流失风险；开展日常稽核与专项稽核相结合，按月开展医保基金支出户真实性稽核，按季度开展医保业务经办规程、流程稽核，对稽核发现问题立查立改，真正实现了医保基金事前、事中、事后全过程的监督稽核。截至目前，已开展医保基金支出户真实性稽核8次，专项稽核2次，对稽核中发现的系统权限问题、医保转移档案收集问题完成整改，确保稽核效果落到实处。（雨城区医保局）