明年元月1日起，异地就医门诊费也可报销|四川达州出台职工医保“门诊共济”保障政策

　　“职工的医保金，以前是有病的不够用，没病的不能用。改革后，由个人账户医保基金闲置带来的这一问题，将得到化解。”11月18日，达州市政府新闻办召开新闻发布会，达州市医保局副局长黄文，对该市职工基本医疗保险“门诊共济”保障政策进行了解读。

　　新闻发布会现场获悉，目前出台的《达州市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》，将于2023年1月1日起正式实施。该《实施细则》明确，将把普通门诊费用纳入医保支付；而职工医保单位缴纳的基本医疗保险费，将全部计入统筹基金，不再计入个人账户。

　　“改革后，家人就医的相关费用，也是可以用个人账户支付的。”黄文介绍，在个人账户使用上，《实施细则》明确，个人账户用于支付本人及其配偶、夫妻双方父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；参加基本医疗保险、补充医疗保险等与医疗保障相关的社会保险个人缴费。

　　“《实施细则》对个人账户计入办法作了改革。”黄文解释，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为2022年达州市基本养老金平均水平的2.8%，按月计入个人账户。参加职工医保单建统筹的参保人员不建立个人账户。

　　根据政策，参加职工医保并在待遇享受期内的人员，按规定享受职工医保普通门诊费用统筹保障待遇。普通门诊费用统筹保障待遇按自然年度设起付线和年度支付限额，一个自然年度内累计计算；在职职工起付线200元、退休人员150元；支付比例为三级定点医疗机构和符合条件的定点零售药店50%、二级及以下定点医疗机构60%，退休人员在上述相应支付比例基础上提高10%；在职职工年度支付限额为1000元，退休人员年度支付限额为1200元。

　　“我们建立了建立高血压、糖尿病门诊用药保障机制。”黄文介绍，按照政策，参加职工医保采取药物治疗的高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者，纳入“两病”门诊用药保障范围，认定标准、用药范围、保障水平、管理服务等与城乡居民“两病”门诊用药保障保持一致。

　　“两病”患者在定点医药机构使用符合医保基金支付范围的医药费，不设起付线，统筹基金按90%比例支付，年度最高支付限额高血压200元、糖尿病300元，同时患有两种疾病的，最高支付限额500元。“两病”患者符合门诊特殊疾病标准的，纳入门诊特殊疾病管理范围，执行门诊特殊疾病政策，不得重复享受待遇。

　　根据政策，达州市范围内的门诊共济保障方式，主要包括普通门诊费用统筹保障、“两病”门诊用药保障、门诊特殊疾病保障等。对普通门诊费用统筹、“两病”门诊用药保障、门诊特殊疾病年度支付限额内的政策范围内个人自付医药费用，纳入职工大额医疗费用补助支付范围。统筹基金支付各类门诊共济保障的金额，统一计入基本医疗保险年度最高支付限额；按政策规定，应由参保人员个人自付的医疗费用，不再纳入普通门诊费用统筹保障支付范围。

　　“特殊疾病，以后我们也将纳入统筹基金支付范围。”达州市医保局待遇保障科负责人罗昌娟介绍，职工医保门诊特殊疾病管理按现行政策执行。市医疗保障局和市财政局可根据医保基金承受能力，动态调整门诊特殊疾病待遇保障水平，逐步扩大由统筹基金支付的门诊特殊疾病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入门诊特殊疾病保障范围。

　　职工医保“门诊共济”保障政策，涉及广大参保职工的切身利益。罗昌娟解释说，按照国家和四川省的统一部署，达州将不断完善医疗保障信息平台功能，持续推进普通门诊、高血压和糖尿病“两病”门诊、门诊特殊疾病等异地就医直接结算管理服务工作，切实保障参保人员异地就医权益。

　　那么，按照《实施细则》相关政策，达州人在异地就医产生的门诊费用，能否在达州报销？罗昌娟的回答是，可以。

　　根据政策，达州市范围内的参保人，在具备直接结算条件的定点医药机构就医购药的，应持社会保障卡或医保电子凭证直接结算，按规定应由个人负担的医药费用由参保人员支付，应由医保基金支付的医药费用由医疗保障经办机构与定点医药机构定期结算；非定点医药机构发生的门诊医疗费用医保基金不予支付。（来源：达州市委宣传部）